【组成用法】

大黄10~15克、牡丹皮 10~15克、桃仁10~12克、芒硝6~10克、冬瓜子20~30克。四味药水煎后，取汁，放入芒硝，沸腾融尽芒硝，一次服下。

【方证】

右下腹触及肿块，按压痛、便秘、脉迟紧者。

【现代应用】

1，急性阑尾炎；

2，急性盆腔炎；

3，痔核、肛周炎；

4，湿疹；

5，精索炎、附睾炎；

6，子宫炎、附件炎、前庭大腺炎；

7，尿路结石伴发炎症者；

8，骨盆腹膜炎；

9，痤疮。

【经验参考】

《金匮要略》关于大黄牡丹汤的条文为“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”经文中的“肠痈”类似于现代医学所说的盲肠炎、阑尾炎之类的肠管感染性疾病。“少腹肿痞”是指下腹部膨满感；“按之即痛如淋，小便自调”，此压痛大致相当于麦氏点处压痛。《金匮要略》淋病篇说：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”据此可知，肠痈的压痛与此类似。另外，也有按压疼痛向尿道放射者。然小便自调，排除淋病。此处又掺入鉴别诊断内容。为什么会出现类似淋病的疼痛？推测是肠痈之炎症漫延至输尿管或膀胱浆膜层，导致类似于淋病疼痛的假象。“时时发热，自汗出，复恶寒”这是感染引起的全身表现，不可当成桂枝汤证。桂枝汤证当然也不会出现少腹肿痞按之即痛的腹证。“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也”，此处以脉象来判断肠痈处于充血水肿期还是化脓期。至于详细知识读者不妨参阅现代医学的教科书。

关于大黄牡丹汤和肠痈，还有以下问题值得探讨。

第一，大黄牡丹汤用于肠痈的特定时期，是整个疾病发展过程中的一个片段，而不是通治整个病程。而且，肠痈病的表现也有不同的方证类型，诸如大柴胡汤证、桂枝茯苓丸证、桃核承气汤证、柴胡桂枝汤证等均可以出现。万万不可凭病名用经方。

第二，大黄牡丹汤治疗肠痈的识证关键在于脉象。龙野一雄对此有着深刻体会，他说，脉紧是绝对的必要条件，弱和数者禁忌使用本方。强调脉的紧张过弱者、细者不适于本方，当用虚证的处方。特别提出患者右手脉紧张强而左手脉反而弱时，也不能使用本方。左手脉弱表示患者体质为虚，即使局部有实的变化，体质的虚脉如不变为紧脉，仍须作为虚脉处理。他认为阑尾炎时必须根据左手脉判断虚实（《中医临证处方入门》）。

第三，龙野一雄认为肠痈出现这些表现要禁用大黄牡丹汤。如虽然脉紧但腹痛范围广泛，表示局部有骑虎难下坏性的、进行性的变化；体温计测有高热但病人没有热感者是虚寒证，禁用本方；体温高至四十度左右，有并发腹膜炎的危险，禁用本方；呃逆是腹膜刺激症状，以及有恶心呕吐症状也不可使用本方（《中医临证处入门》）

第四，大黄牡丹汤也不是治疗肠痈的专方，还广泛用于其他感染性疾病。《类聚方广义》载本方治诸痈疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、脏毒、瘰疬、流注、陈久疥癣、结毒、瘘疮、无名 恶疮、脓血不尽，腹中凝闭或有块，二便不利者。

第五，大黄牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和栝蒌子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为栝蒌子而非冬瓜子（柴中元，，孙森康，对经方中“瓜子”的认识，河南中医）。也有人认为甜瓜子亦可，至于何者最优，有待于临床验证。

第六，使用本方要密切关注大便。经文说“有脓当下；如无脓，当下血。”此与“脓已成，不可下也”是否矛盾？陆渊雷认为，所下为炎性渗出物，其状亦似脓，方后云有脓当下者，盖指此（《金匮要略今释》）。可见，此脓指炎性渗出物，彼“脓已也”当指阑尾脓肿形成，二者不可误解。另外，本方证多有便秘或便秘倾向者。

【注论精选】

丹波元坚：按痈肿之病，不论内外诸证，初起也，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也；桔梗汤，肺痈排脓之治也；大黄牡丹汤，肠痈逐毒之治也；薏苡附子败毒散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化也，亦即仲景之法则也。（《金匮要略述义》）

大塚敬节等：本方由于泻下有消退下半身各种炎症之效，应用甚广。应用目标为肿胀、疼痛、发热。实证而有便秘倾向，自觉甚痛若而精神尚旺盛。例如本方常用于阑尾炎，如疼痛局限于盲肠部，发热、口渴、便秘、脉迟紧者，用此方泻下之，疼痛立即消失。肿痞可急剧软化缩小，各种症状亦同时减轻。又本方亦用于淋毒性副睾丸炎、肛门周围炎，皆在肿胀、疼痛甚，便秘时用之。方中大黄与芒硝为泻剂，下病毒于肠管，使炎症消退。牡丹皮、桃仁、瓜子，皆有消散硬结、肿疡之效，得大黄芒硝泻下炎力，乃全其功。本方应用范围，上举而外，有结肠炎、直肠炎、痔、子宫及附属器之炎症、骨盆腹膜炎、横痃、淋病、肾盂炎、肾结石等。如阑尾炎用本方疼痛反而增剧，硬结肿胀增大时，可认为不适应证，须改肠痈汤、薏苡附子败酱散等。（《中医诊疗要览》）

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